Lussazione di spalla
La spalla è un’articolazione con giunto a sfera, come l’anca, tuttavia, mentre l'anca si articola in una cavità profonda, la spalla lo fa più superficialmente. Il risultato favorisce una maggiore ampiezza di movimento rispetto all'anca, ma, in compenso, perde dal punto di vista della stabilità.
L’articolazione della spalla è composta dalla testa dell'omero e dalla poco profonda cavità glenoidea della scapola. La cavità glenoidea è resa più profonda dal cercine (un bordo fibrocartilagineo). La capsula articolare ricopre l’articolazione, e i muscoli della cuffia dei rotatori che la avvolgono rivestono un ruolo molto importante, proteggendola e aumentandone la stabilità.
Meccanismo
La lussazione della spalla avviene di solito anteriormente (95-98% dei casi). Tuttavia, a volte può verificarsi una lussazione posteriore.
Lussazioni inferiori, superiori e intratoraciche possono anche avvenire ma sono rare e non verranno discusse ulteriormente.
La lussazione anteriore è quasi sempre traumatica. Di solito si verifica quando una persona cade con una combinazione di abduzione, estensione e una forza posteriore diretta sul braccio. Una caduta a braccio teso è un meccanismo comune negli anziani. La testa dell’omero è forzata anteriormente, fuori dall’articolazione gleno omerale, e nel movimento può lacerare la capsula della spalla e staccare parte del cercine. Può avvenire contemporaneamente una frattura della testa omerale, del collo o della grande tuberosità.
La dislocazione posteriore è meno comune. Generalmente è causato da forze che agiscono sulla spalla mentre essa viene tenuta in rotazione interna e adduzione. Può derivare da una crisi epilettica, da una folgorazione o da una ferita da fulmine. Una dislocazione posteriore immotivata dovrebbe far pensare alla possibilità di una convulsione. Può accadere occasionalmente a causa di un colpo diretto durante un trauma, di solito associato allo sport.
Epidemiologia
L'articolazione glenomerale è una delle articolazioni con maggiori lussazioni .
Le lussazioni di spalla tendono a verificarsi più spesso nei maschi che nelle femmine. Questo è probabilmente causato dall'associazione con gli sport di contatto.
Negli uomini l'età di picco è intorno ai 20-30 anni mentre nelle donne è a 61-80 anni (a causa di maggior ricorrenza delle cadute).
Gli episodi ripetuti di lussazione possono aumentare la possibilità di ipermobilità o di sindrome di Ehlers-Danlos.
Presentazione
Di solito c'è una storia di trauma con dolore alla spalla e incapacità di movimento. Ci possono poi essere traumi multipli, come nel caso di un incidente motociclistico, e l'attenzione deve sempre essere posta in primo luogo sulle vie respiratorie, sul respiro e sulla circolazione.
Lussazione anteriore
Il paziente con dislocazione anteriore tiene il braccio al lato del corpo in rotazione esterna.
La spalla perde la normale rotondità. Nei pazienti più magri si può notare un rigonfiamento anteriore. La testa omerale è palpabile anteriormente.
L’abduzione e la rotazione interna sono rigide.
Controllare la pulsazione radiale per valutare i danni vascolari.
Controllare la sensibilità nella zona laterale della spalla sopra il muscolo deltoide. Questo per testare i danni del nervo ascellare. Durante il tentativo di abduzione può anche essere palpata la contrazione del deltoide.
Valutare la funzionalità del nervo radiale: testare la debolezza del pollice, del polso e del gomito all’estensione come anche la riduzione della sensibilità sul dorso della mano.
La cuffia dei rotatori spesso viene danneggiata e deve essere esaminata dopo la riduzione.
Lussazione posteriore
La dislocazione posteriore è molto meno evidente all'esame e può facilmente non essere notata. I pazienti possono talvolta presentarsi con una lussazione posteriore di lunga data.
Il paziente si presenta solitamente con il braccio addotto e ruotato internamente.
Può essere presente un rigonfiamento posteriore e la testa omerale può essere palpabile al di sotto del processo acromiale.
Il tentativo di abduzione e rotazione esterna sono dolorosi.
Il braccio non può essere ruotato esternamente in posizione neutra.
La supinazione risulta impossibile.
All'esame può somigliare a una spalla congelata, in particolare con una lussazione cronica non ridotta.
Le lesioni nervose e vascolari non sono comuni.
Complicanze di lussazione anteriore
Danni al nervo ascellare.
Danni al plesso brachiale, al nervo radiale e altri nervi.
Danno dell'arteria ascellare (più probabile se si è verificata una lesione del plesso brachiale - cercare l'ematoma ascellare, un arto freddo e pulsazioni assenti o ridotte).
Frattura associata (30% dei casi) - per esempio, testa omerale, grande tuberosità, clavicola, acromion.
Lussazione recidivante della spalla.
Lesioni anatomiche:
La lesione di Bankart: l'avulsione della parte antero-inferiore del labbro glenoideo al suo attaccamento al complesso dei legamenti gleno omerali antero-inferiori. Vi è la rottura della capsula articolare e del legamento del gleno omerale inferiore.
Lesione di Hill-Sachs: una depressione corticale della parte posterolaterale della testa omerale può verificarsi poiché la parte morbida della testa omerale impatta contro la relativamente dura glena anteriore. Si verifica nel 35-40% delle lussazioni anteriori e fino all'80% delle lussazioni recidivanti.
Lesione della cuffia dei rotatori.
Indagini
Anche se la diagnosi di lussazione è clinicamente evidente, si dovrebbe comunque eseguire un controllo diagnostico ai raggi-x alla spalla per escludere una frattura associata. Eccezion fatta in caso di lussazione ricorrente con trauma minimo.
Lussazione anteriore
Le immagini radiografiche per una sospetta lussazione anteriore dovrebbero includere una proiezione radiografica anteroposteriore (AP) più una a "Y" ascellare o transscapolare. I segni sono:
La testa dell’omero si trova sotto il processo coracoide sulla proiezione AP.
La proiezione ascellare mostra la testa dell'omero (simile ad una pallina da golf) anteriore al glenoide (simile ad un tee).
La testa omerale può essere vista anteriormente alla "Y" nella proiezione a "Y" transcapolare (con la glena al centro della 'Y').
Lussazione posteriore
Le proiezioni radiografiche per una sospetta dislocazione posteriore devono includere una proiezione AP ed una ascellare laterale.
La proiezione AP può mostrare la testa dell'omero come nella forma normale (come un bastone da passeggio). Tuttavia, in altre occasioni può essere simile a una lampadina a causa della rotazione (il segno della lampadina).
La proiezione a "Y" transcapolare mostra la testa dell'omero posteriore rispetto alla giunzione degli arti della 'Y'.
La proiezione ascellare mostra la testa dell'omero (la pallina da golf) posteriore alla glena (il tee).
Gestione
Lo spasmo muscolare tende a verificarsi subito dopo la lussazione e rende la riduzione più difficile.
In dislocazioni ricorrenti, alcuni pazienti imparano a ridurre da soli le proprie spalle e a farlo prima di vedere un medico.
Una frattura a seguito di lussazione probabilmente richiederà un intervento chirurgico.
Senza una frattura, la riduzione chiusa è generalmente sufficiente.
Molte tecniche sono state descritte per la riduzione delle lussazioni di spalla. La tecnica utilizzata viene spesso scelta in base all'esperienza clinica o alla preferenza.
Normalmente essenziali sono un’analgesia adeguata e il rilassamento. Possono essere utilizzati una sedazione con oppioidi e benzodiazepine. I dipartimenti di emergenza dovrebbero avere i propri protocolli.
Il paziente può necessitare di essere aiutato prima di raggiungere l'ospedale o prima della radiografia e della riduzione.
Gestione del primo soccorso
Una dislocazione anteriore di spalla può non essere efficacemente immobilizzata con una semplice fascia a tracolla, poiché il braccio dev’essere bloccato in leggera abduzione e non può essere portato comodamente contro la parete toracica.
La spalla e il braccio devono essere protetti nella posizione abdotta in cui si trovano.
Un cuscino o una coperta arrotolata possono essere collocati nello spazio tra il braccio e la parete toracica per comfort e supporto.
Il gomito deve essere flesso a 90 ° e una fascia applicata per sostenere il braccio.
Il cuscino e la fascia possono essere fissati come un tutt’uno al petto.
Metodi di riduzione
Tecnica di Ippocrate:
Il medico tiene il braccio lussato del paziente dal polso e applica la trazione ad un angolo di 45 °.
Allo stesso tempo, egli fornisce una controresistenza mettendo un piede sulla parete toracica del paziente o, avendo un assistente, avvolgendo un telo attorno al tronco dello stesso.
Tecnica della rotazione esterna:
Il paziente è in posizione supina sul letto.
Il braccio colpito viene addotto e flesso a 90 ° al gomito.
Il braccio viene quindi extraruotato lentamente.
La spalla deve essere ridotta prima di raggiungere il piano coronale.
Tecnica di Stimson:
Il paziente è posto in posizione prona sul letto.
La spalla colpita viene sostenuta e il braccio viene lasciato pendere dal bordo del letto.
Un peso è fissato al gomito / polso. Solitamente si inizia con circa 2 kg. Possono essere applicati fino a 10 kg.
La gravità allunga i muscoli e avviene la riduzione.
Può essere applicata una rotazione omerale interna o esterna.
Questo metodo può richiedere da 15 a 20 minuti.
Ora c'è qualche prova che questa tecnica possa essere leggermente meno efficace della tecnica di riduzione di Milch.
Tecnica di Kocher:
Questa non viene utilizzata spesso perché c'è un aumento delle complicanze (rischio di frattura del collo o della diafisi omerale).
Piegare il braccio al gomito e premere contro il corpo.
Quindi, ruotare il braccio verso l'esterno fino a sentire la resistenza.
Sollevare la parte superiore del braccio extraruotata in avanti sul piano sagittale finché è possibile.
Infine, ruotare lentamente il braccio verso l'interno.
Riduzione immediata:
Se il medico constata una dislocazione anteriore della spalla, magari durante lo sport, e se si accerta che non esista un rischio significativo di frattura, può essere presa in considerazione una rapida riduzione. Questo fornisce un rapido sollievo dal dolore e richiede meno forza.
L'analgesia locale può essere ottenuta iniettando 20 ml all’1% di lidocaina nell’articolazione.
La manovra comporta una leggera abduzione iniziale e la de-rotazione interna del braccio interessato. Ciò può essere fatto senza applicare una grande trazione.
La spalla viene quindi immobilizzata in un tutore.
I raggi X devono in ogni caso essere eseguiti dopo la riduzione per escludere eventuali fratture associate.
Riduzione per dislocazione posteriore:
La lussazione posteriore è di solito suscettibile di riduzione chiusa solo se esiste una dislocazione minima ed è di recente insorgenza.
In caso contrario, è necessaria una riduzione chirurgica, possibilmente con artroplastica.
Cura dopo la riduzione chiusa
L’osservazione è necessaria se sono stati utilizzati agenti sedativi a lunga durata, come midazolam.
La valutazione neurovascolare dovrebbe essere ripetuta.
Si dovrebbe fare una radiografia post-riduzione. Ciò può confermare una riduzione adeguata ma può anche mostrare lesioni associate che non erano precedentemente evidenti.
Dopo la riduzione, la spalla è di solito immobilizzata per 3-4 settimane, anche se c'è evidenza che coloro che la mobilizzano prima non peggiorano.
Al paziente deve essere consigliata un’adeguata analgesia domiciliare.
La fisioterapia è solitamente consigliata.
Intervento chirurgico
Sia la dislocazione posteriore che anteriore possono richiedere un intervento chirurgico se una rottura nella capsula impedisce una riduzione stabile o se la stabilità viene garantita dai tessuti molli.
Riparazione chirurgica primaria: una revisione di Cochrane sostiene l’intervento per i giovani adulti che hanno avuto una lussazione acuta traumatica e che continueranno ad essere impegnati in un'attività fisica esigente, ad esempio sportivi, militari. La revisione ha dimostrato che, a seguito di intervento chirurgico, aumentano sia la stabilità della spalla che la sua funzionalità.
Lussazione recidivante
La dislocazione della spalla è spesso associata a danni alla capsula articolare (come nelle lesioni di Bankart e Hill-Sachs) e ciò può portare ad un'instabilità e predisporre alla lussazione ricorrente.
80-94% dei pazienti che hanno una lussazione sotto i 20 anni avranno una recidiva della loro dislocazione.
26-48% di quelli di età inferiore ai 40 anni avrà una recidiva.
0-10% di quelli di età superiore ai 40 anni avrà una recidiva.
Una singola dislocazione in un giovane che pratica uno sport di contatto può ben meritare l’invio a un chirurgo ortopedico per valutare la stabilità dell’articolazione in previsione di un'operazione di stabilizzazione. Due lussazioni in una persona giovane meritano certamente l’invio.
Ci sono diverse procedure di stabilizzazione, che dipendono dalla natura della lesione.
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